Gratis consult met onze zorgprofessional

Vul hieronder het intakeformulier in.

(Dit formulier wordt enkel en alleen gebruikt waarvoor het bedoeld is namelijk informatie verstrekken aan behandelaar, en wordt niet openbaar gemaakt of gedeeld met andere partijen, tenzij met uitdrukkelijke toestemming van U.)

Naam
Ben je in behandeling voor deze klachten?
Zo ja welke? Hoelang geleden? Vul anders nee in.
Gebruik je maagzuurremmers ? Zoals
Gebruik je afvalmedicatie ? Zoals
Ja voor : vul in. Vul anders nee in.
Beoefen je nu op dit moment een professionele sport ?
Doe je aan duursport of krachtsport?
Heb je verhoogde bloeddruk ?
Heb je lage bloeddruk?
Heb je diabetes type (1) of (2)
Wil je nog iets kwijt wat je hier op dit formulier niet wil vermelden ?
De IV Specialist neemt zo spoedig mogelijk telefonisch contact met je op. Geef je voorkeur aan.